样式21：
行政处罚听证公告
[20××]第××号
根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条的规定，本机关定于 年 月 日 午 时，在 （地点），公开举行
（何人、何事、拟给予何种行政处罚）一案的听证。
特此公告。
（行政机关印章）
年 月 日
样式22：
行政处罚听证笔录
案由
时间: 地点: 方式:
主持人: 听证员: 记录人:
案件调查人:
当事人 | 姓名 （名称） | 性别 | 年龄 | 民族 | ||||
单位 | 法定代表人 | |||||||
委托代理人 | 姓名 | 性别 | 年龄 | 工作单位 | ||||
姓名 | 性别 | 年龄 | 工作单位 | |||||
证人:
其他人员:
现将听证内容记录如下：
以上听证记录核对无误。听证主持人: 听证员:
当事人（委托代理人）: 案件调查人: （签字）
第 页，共 页
样式23：
行政处罚听证意见书
（何时、何地对何人、何行为违反何法规，拟给以何种行政处罚一事举行听证。）
（案件调查人的意见。）
（当事人的意见。）
（听证主持人对本案的分析及其处理意见。）
听证主持人： （签字）
年 月 日
样式24：
行政处罚决定书
[20××]第××号
：
经查明，你（单位）于 年 月 日，在
，进行
的行为，违反了
的规定。根据
的规定，决定给予你（单位） 的行政处罚。
上述行政处罚必须在接到本处罚决定书之日起的 日内履行。履行方式： 。逾期不履行的，本机关将依法申请人民法院强制执行。
如不服本决定，可以在收到本决定之日起60日内，向
提出行政复议申请，也可以在接到本决定之日起6个月内直接向 人民法院提起诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼的，行政处罚决定不停止执行。
（行政机关印章）
年 月 日
样式25：
送达回证
事 由 | |
被送达人 | |
送达地点 | |
送达文书 名称文号 | |
被送达人 签字或盖章 | |
代收理由及代收人签字或盖章 | |
送达时间 | 年 月 日 时 分 |
送 达 人 签字或盖章 | |
见 证 人 签字或盖章 | |
备 注 |
注：1、送达文书应交给被送达人本人，如本人不在可以交给其成年家属或所在单位负责人代收。
2、如系代收，收件人应在代收人栏内签名或盖章，并注明与被送达人的关系。
3、被送达人或代收人拒绝接收或不签名盖章时，送达人可请其领导或其他证人到场，说明情况，把文书留在其住处，在送达回证上记明拒绝的事由和送达日期，由见证人签名，即认为已经送达。
样式26：
罚没款专用收据
（由省财政厅统一制发）
河北省罚没款专用收据
20 年 月 日 票号：№0000000001
付 款 人 | 全称 | 收 款 人 | 全称 | |||
账号 | 账号 | |||||
开户银行 | 开户银行 | |||||
编码 | 收入项目 | 数量 | 收缴标准 | 金额 | ||
金额（大写） | （小写） | |||||
单位主管 会计 复核 记账 | 银行盖章
复核 记账 出纳 | |||||
样式27：
行政处罚案件结案报告表
当
事
人 | 姓名 （名称） | 性别 | 年龄 | 民族 | |||||||
单位 法人 | 单位地址 | ||||||||||
住址 | 电话 | ||||||||||
案 情 摘 要 | |||||||||||
处 理 情 况 | |||||||||||
执 行 情 况 | |||||||||||
复 议 诉 讼 情 况 | |||||||||||
批准结案人 | 签字： 年 月 日 | 结案日期 | |||||||||
填表人： 年 月 日
样式28：
行政处罚案件备案表
填表单位（公章）： 填报人：
填报日期：
序号 | 被处罚人 | 主要违法事实 | 行政处罚决定 | 处罚时间 | 承办人及 联系电话 | 备注 |
注：本表在每季度结束后的10天内，由县局报给市局，经市局汇总后报省厅政法处。
样式29：
行政处罚案件台帐
序号 | 立案时间 | 当事人 | 案 由 | 处罚情况 | 执行情况 | 复议诉讼情况 | 结案时间 | 办案人 | 备 注 |
注：本表用于建立本单位行政处罚案件台帐。
